Utilización de torniquetes en emergencias medicas

La utilización de torniquetes, ha sido un tema muy polémico a lo largo de la historia de la medicina de emergencias, pero gracias a los últimos estudios realizados (principalmente en ámbitos táctico-militares) ha quedado demostrada su gran utilidad en urgencias pre-hospitalarias.

Analizando la literatura disponible, rápidamente podemos comenzar a separar las conjeturas y la mitología de la realidad comprobada: Es una verdad indiscutible que la aplicación inapropiada de este recurso resulta en un aumento de la morbilidad. Sin embargo, este valor varía significativamente dependiendo principalmente de la técnica, el material y el tiempo de traslado. También es cierto que el índice de morbilidad, cuando la técnica es apropiada, es proporcional al tiempo de isquemia.
Aplicando estos conceptos a un ejemplo práctico, podemos ver que existen ciertos puntos clave que generalmente desembocan en un resultado sub-óptimo:

-La falta de conocimiento de un protocolo de hemostasia en situaciones de hemorragia externa exsanguinante.
-La falta de entrenamiento en la utilización de un torniquete
-La falta de entrenamiento en correcta improvisación de de un torniquete.
-La utilización de torniquetes en tiempos de traslado prolongados.
Sin embargo, la aplicación de un torniquete por personal de emergencias debidamente entrenado y experimentado (sumado a la idoneidad del material) es una alternativa invaluable especialmente en situaciones de victimas múltiples, trauma pre-hospitalario, rescate urbano y agreste, e incluso pacientes críticos individuales.

Todas aquellas situaciones en las cuales se requiere realizar más de un procedimiento a la vez y la posibilidad de trabajar de a varios operadores generalmente se ve limitada por falta de personal o falta de espacio para que este trabaje. Generalmente, el traslado de un paciente que presenta una hemorragia severa, implica un trabajo de resistencia para el personal de emergencias. Incluso siendo un sólo paciente, la presión directa sobre las heridas de una víctima poli-traumatizada requiere un esfuerzo significativo para realizarse correctamente. Esto lógicamente reduce el tiempo que el rescatista puede utilizar para ocuparse de otras tareas complejas, como ser: el manejo y control adecuado de la vía aérea, la colocación de vías in itinere, la administración de fármacos, e incluso la lectura del ecg. Por supuesto, existen otros métodos de controlar una hemorragia, como la utilización de vendajes compresivos, ya sea con vendas elásticas o no. Sin embargo, el vendaje toma un tiempo considerable durante el cual la presión directa sobre la herida debe ser mantenida, y debe ser controlado a menudo para reajustarlo y comprobar que la presión ejercida por el mismo es efectiva. Otro método consistiría en la aplicación de agentes hemostáticos (aqui).

Su utilización en heridas de arma blanca y de fuego en extremidades ha sido debidamente documentada en los últimos conflictos bélicos y su posterior análisis ha demostrado claramente una gran reducción de la mortalidad y su correcta utilización y aplicación, sumada al escaso tiempo de traslado (esperable en un ámbito urbano), lo convierten en una herramienta de gran versatilidad. De hecho, no solo ha sido aprobado su uso por los protocolos TCCC, sino que ha sido incluido en el ámbito civil-agreste por la NAEMT (PHTLS 6ta edición) en conjunto con el American College of Surgeons.

En el caso de un IVM (Incidente con Víctimas en Masa) que presente un gran número de heridos con compromiso circulatorio por hemorragias, la falta de utilización de un método rápido y efectivo que permita cohibir el sangrado y permita un triage simultáneo, llevaría a una pérdida de gran parte de las víctimas, además del agravamiento de aquellos sin lesiones (todavía) mortales. Si bien podría ser una preocupación el compromiso neurológico de la extremidad afectada, el torniquete puede perfectamente utilizarse para tratar hemorragias venosas al poder regularse la presión ejercida, sin comprometer el resto de paquete vasculo-nervioso.

En el caso del tratamiento de un herido en zonas agrestes, cuya derivación a un hospital (o al tratamiento definitivo propiamente dicho) implica un traslado generalmente a pie por varios kilómetros, la aplicación de un torniquete puede no sólo cohibir la hemorragia, sino también reducir el tiempo de traslado del mismo (al aumentar la cantidad de operadores disponibles para realizar el traslado) aumentando sus posibilidades de sobre-vida.

Curiosidades: En los últimos tiempos, han comenzado a comercializarse productos manufacturados mucho más específicos para las emergencias pre-hospitalarias que el tradicional torniquete neumático de quirófano o la improvisación del mismo con el esfigmomanómetro (aqui). Estos nuevos productos se caracterizan por su robustez y confiabilidad en terreno, mas allá de su variedad de colores ya sea para ambientes tácticos (low-viz) o de rescate (hi-viz). A esta idoneidad se le suma la ventaja del bajo costo, e incluso, la posibilidad de la auto-colocación y el auto-ajuste. Incluso están diseñados para prevenir desajustes accidentales, y evitar presiones excesivas que dañarían al resto del paquete vasculo-nervioso.
Para las fuerzas de seguridad y militares, incluso existe indumentaria con torniquetes incorporados en brazos y muslos de las prendas, pudiendo responder rápidamente a la hemorragia de una herida. (5.11 Tactical ó Blackhawk)

Conclusión: Si bien la utilización del torniquete no carece de riesgo, una correcta capacitación y entrenamiento en el uso del mismo reduciría el riesgo a un nivel mínimo, siendo éste más que aceptable para ser evaluada su utilización en el terreno.

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